O que são os cuidados paliativos?

Os cuidados paliativos são práticas que visam melhorar a qualidade de vida do paciente quando a doença já não responde aos tratamentos que visam combatê-la. Nestes casos, visando o bem-estar e a prevenção do sofrimento do paciente, e consequentemente de seus familiares, em casos de doenças terminais, os profissionais da saúde podem concluir que esta seria a melhor indicação e sugerir esta abordagem ao paciente (quando consciente) e à sua família.

Divergências na adoção dos cuidados paliativos

Apesar de parecer algo simples, é uma prática que ainda gera divergências, visto que cada envolvido tem uma percepção diferente sobre a vida, sobre a doença e sobre as abordagens possíveis, podendo, muitas vezes, a indicação médica ir contra os ideais do paciente e/ou da família.

Portanto, a orientação é que essa decisão seja tomada de forma conjunta, entre o médico e demais profissionais da saúde envolvidos no caso, a família e o paciente, quando este possui capacidade para entender e decidir. No caso de indicação desse tipo de tratamento, o médico e sua equipe devem explicar com minúcias qual o objetivo, qual o motivo da indicação e quais as consequências, aconselhar, informar e garantir que o paciente e a família compreendem todas as opções e as implicações de cada opção para o caso.

Diretivas antecipadas de vontade

No processo de decisão, é imprescindível levar em consideração os desejos do paciente, que podem ser expressos diretamente, caso o paciente esteja no gozo de suas faculdades mentais no momento da sugestão da abordagem. No entanto, caso o paciente já esteja em estado de inconsciência, sua vontade pode ser garantida por meio de diretivas antecipadas de vontade, como, por exemplo, um testamento vital.

A responsabilidade civil do médico

O questionamento maior fica no plano da responsabilidade civil do médico, o qual poderá ser acusado de conduta negligente ao indicar a abordagem paliativa e, consequentemente, responder a algum processo indenizatório promovido pelos familiares, caso o paciente venha a falecer.

Mesmo diante dessas possíveis discordâncias, o médico tem o poder de recomendar e implementar o tratamento paliativo quando entender ser a melhor opção para o caso, sempre baseado nos princípios éticos e científicos, respeitando os desejos do paciente e da sua família. Merecem destaque três princípios bioéticos a serem observados na decisão do profissional de saúde: a autonomia, a não maleficência e a beneficência.

A decisão final

O médico deve empreender todos os esforços possíveis para alcançar a cura do paciente e, não sendo possível, deve prezar por seu bem-estar e pela maior qualidade de existência possível ao enfermo. No entanto, a decisão final não pode ser unilateral, as opções devem ser discutidas com o paciente e/ou com a família.

Se o paciente não estiver em condições de tomar a decisão e não tiver deixado diretivas antecipadas de vontade, a decisão deve ser tomada junto aos familiares, buscando o melhor interesse do paciente e levando em consideração os seus valores e desejos prévios.

O impasse entre médico e família

Caso a divergência seja inconciliável entre o médico e a família no que diz respeito à implementação ou recusa de cuidados paliativos, o profissional pode se negar a seguir como médico do paciente, decisão esta que deve ser tomada com cautela e seguindo princípios éticos e legais. Neste caso, ele deve assegurar a continuidade dos cuidados por outro profissional médico, evitando qualquer interrupção prejudicial ao paciente.

A responsabilidade civil médica em tratamentos paliativos

Quanto à responsabilidade civil médica, quando o médico presta serviço como profissional liberal, diretamente ao paciente, a responsabilidade do médico é contratual, onde o profissional possui uma obrigação de meio, não de resultado. Esse tipo de relação é regida pelo Código Civil, que impõe, no artigo 951, o dever de indenização a quem, “no exercício de atividade profissional e em razão da negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar lesão ou inabilitar para o trabalho”.

A legislação e a jurisprudência são uníssonas no entendimento de que não é aplicável a responsabilidade objetiva ao profissional liberal médico, o qual só será responsabilizado em caso de comprovada culpa (negligência, imprudência ou imperícia). O Código de Defesa do Consumidor também aborda a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais. Nos termos do parágrafo 4º do artigo 14, determina que a responsabilidade civil do profissional liberal será apurada mediante a verificação de culpa. No mesmo sentido, o Código de Ética Médica aduz que é vedado ao médico causar dano ao paciente (princípio da não maleficência), por ação ou omissão que se caracterize como negligência, imprudência ou imperícia. Portanto, é necessária a demonstração da culpa na alegação da responsabilidade civil do médico.

Conclusão

Em suma, no caso de morte do paciente sob cuidados paliativos, somente haverá responsabilidade civil do médico que optou pela abordagem se ele tiver descumprido seus deveres profissionais e restar configurado nexo causal entre a conduta e o dano.

O atendimento de pacientes vítimas ou autores de crimes é comum na prática da medicina. As vítimas geralmente procuram ajuda médica quando o crime contra si praticado, levou à necessidade de atendimento, seja por sequelas físicas ou psicológicas. Já os autores de crimes podem confessar a infração numa consulta psiquiátrica ou em um atendimento de urgência decorrente de seu ato criminoso, por exemplo.

Ao se deparar com uma situação de crime no exercício de sua profissão, o médico deve diferenciar se o paciente foi vítima ou suspeito da autoria da infração penal em questão. 

Muitas vezes, o médico erroneamente orientado, se abstém de informar a prática de crime em qualquer situação, seja por receio de represália ética ou judicial.

No entanto, não há que ter dúvidas. Estando o médico em situação em que o seu paciente é suspeito da autoria de crime, a previsão legal, bem como a jurisprudência majoritária, determinam que o profissional não deve comunicar às autoridades, pois seu ato pode expor o paciente a processo criminal. 

O artigo 73, Parágrafo único, alínea C, do Código de Ética Médica assim dispõe:

É vedado ao médico:

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Parágrafo único. Permanece essa proibição: (...) c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Além da vedação ética, o médico pode incorrer no crime do art. 154 do Código Penal, que tipifica o ato de revelar segredo de que tem conhecimento em razão da profissão, produzindo dano a outrem, portanto, entende-se que o médico está obrigado a manter sigilo profissional:

Art. 154 - Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem:

Pena - detenção, de três meses a um ano, ou multa.

Outra, é a situação em que o médico se vê diante de um paciente que fora vítima de crime de ação pública incondicionada, ou seja, que independe da representação da vítima ou seus representantes legais (a maioria dos crimes está nesta classificação). 

Nesse caso, o médico deve informar às autoridades competentes, sob pena de incorrer no art. 66, inciso II da Lei de Contravenções Penais que assim dispõe:

Art. 66. Deixar de comunicar à autoridade competente: (...) II - Crime de ação pública, de que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, desde que a ação penal não dependa de representação e a comunicação não exponha o cliente a procedimento criminal. Neste caso, o médico tem o dever de comunicar às autoridades policiais. São exemplos corriqueiros destes crimes: lesão corporal grave ou gravíssima, estupro de menor de 18 anos, estupro de vulnerável e suspeita ou confirmação de violência doméstica contra a mulher, neste último caso, o médico tem um prazo de 24 horas (Lei 10.778/2003 alterada pela lei 13.931/2019).

Para se assegurar no cumprimento deste dever, é indicado ao médico utilizar um “Termo de Comunicação de Possível Fato Criminoso”. Este termo deve restringir-se ao essencial para a abertura da investigação, relatando o fato criminoso, o grau da lesão causada e as condições do paciente, não devendo ser acompanhado dos documentos médicos do mesmo. 

O paciente por sua vez, não precisa autorizar esta comunicação, mas deve ser orientado para tanto, tendo por base a boa-fé, cooperação, transparência e horizontalidade da relação médico-paciente. A autorização é recomendável, mas não indispensável para o cumprimento da obrigação do profissional médico.

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