O que são os cuidados paliativos?

Os cuidados paliativos são práticas que visam melhorar a qualidade de vida do paciente quando a doença já não responde aos tratamentos que visam combatê-la. Nestes casos, visando o bem-estar e a prevenção do sofrimento do paciente, e consequentemente de seus familiares, em casos de doenças terminais, os profissionais da saúde podem concluir que esta seria a melhor indicação e sugerir esta abordagem ao paciente (quando consciente) e à sua família.

Divergências na adoção dos cuidados paliativos

Apesar de parecer algo simples, é uma prática que ainda gera divergências, visto que cada envolvido tem uma percepção diferente sobre a vida, sobre a doença e sobre as abordagens possíveis, podendo, muitas vezes, a indicação médica ir contra os ideais do paciente e/ou da família.

Portanto, a orientação é que essa decisão seja tomada de forma conjunta, entre o médico e demais profissionais da saúde envolvidos no caso, a família e o paciente, quando este possui capacidade para entender e decidir. No caso de indicação desse tipo de tratamento, o médico e sua equipe devem explicar com minúcias qual o objetivo, qual o motivo da indicação e quais as consequências, aconselhar, informar e garantir que o paciente e a família compreendem todas as opções e as implicações de cada opção para o caso.

Diretivas antecipadas de vontade

No processo de decisão, é imprescindível levar em consideração os desejos do paciente, que podem ser expressos diretamente, caso o paciente esteja no gozo de suas faculdades mentais no momento da sugestão da abordagem. No entanto, caso o paciente já esteja em estado de inconsciência, sua vontade pode ser garantida por meio de diretivas antecipadas de vontade, como, por exemplo, um testamento vital.

A responsabilidade civil do médico

O questionamento maior fica no plano da responsabilidade civil do médico, o qual poderá ser acusado de conduta negligente ao indicar a abordagem paliativa e, consequentemente, responder a algum processo indenizatório promovido pelos familiares, caso o paciente venha a falecer.

Mesmo diante dessas possíveis discordâncias, o médico tem o poder de recomendar e implementar o tratamento paliativo quando entender ser a melhor opção para o caso, sempre baseado nos princípios éticos e científicos, respeitando os desejos do paciente e da sua família. Merecem destaque três princípios bioéticos a serem observados na decisão do profissional de saúde: a autonomia, a não maleficência e a beneficência.

A decisão final

O médico deve empreender todos os esforços possíveis para alcançar a cura do paciente e, não sendo possível, deve prezar por seu bem-estar e pela maior qualidade de existência possível ao enfermo. No entanto, a decisão final não pode ser unilateral, as opções devem ser discutidas com o paciente e/ou com a família.

Se o paciente não estiver em condições de tomar a decisão e não tiver deixado diretivas antecipadas de vontade, a decisão deve ser tomada junto aos familiares, buscando o melhor interesse do paciente e levando em consideração os seus valores e desejos prévios.

O impasse entre médico e família

Caso a divergência seja inconciliável entre o médico e a família no que diz respeito à implementação ou recusa de cuidados paliativos, o profissional pode se negar a seguir como médico do paciente, decisão esta que deve ser tomada com cautela e seguindo princípios éticos e legais. Neste caso, ele deve assegurar a continuidade dos cuidados por outro profissional médico, evitando qualquer interrupção prejudicial ao paciente.

A responsabilidade civil médica em tratamentos paliativos

Quanto à responsabilidade civil médica, quando o médico presta serviço como profissional liberal, diretamente ao paciente, a responsabilidade do médico é contratual, onde o profissional possui uma obrigação de meio, não de resultado. Esse tipo de relação é regida pelo Código Civil, que impõe, no artigo 951, o dever de indenização a quem, “no exercício de atividade profissional e em razão da negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar lesão ou inabilitar para o trabalho”.

A legislação e a jurisprudência são uníssonas no entendimento de que não é aplicável a responsabilidade objetiva ao profissional liberal médico, o qual só será responsabilizado em caso de comprovada culpa (negligência, imprudência ou imperícia). O Código de Defesa do Consumidor também aborda a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais. Nos termos do parágrafo 4º do artigo 14, determina que a responsabilidade civil do profissional liberal será apurada mediante a verificação de culpa. No mesmo sentido, o Código de Ética Médica aduz que é vedado ao médico causar dano ao paciente (princípio da não maleficência), por ação ou omissão que se caracterize como negligência, imprudência ou imperícia. Portanto, é necessária a demonstração da culpa na alegação da responsabilidade civil do médico.

Conclusão

Em suma, no caso de morte do paciente sob cuidados paliativos, somente haverá responsabilidade civil do médico que optou pela abordagem se ele tiver descumprido seus deveres profissionais e restar configurado nexo causal entre a conduta e o dano.

Entre um atendimento e outro, ele entra no seu consultório: o paciente complicado. Mas, quem é ele, afinal?

O paciente complicado é aquele que apresenta queixas exageradas demais, que questiona maliciosamente tudo o que você diz ainda que você explique várias e várias vezes, que tumultua a recepção querendo uma prioridade que não lhe é de direito, que se recusa a aderir ao tratamento porque prefere aquela outra conduta que viu na internet, que é agressivo ou desrespeitoso, que cobra que você peça mais exames do que é necessário, ou que não confia em você porque o sobrinho do amigo dele (que também é médico) pensa diferente.

São tantas as faces…

“Lidar com gente é complicado”, diz a sabedoria dos mais velhos. As relações humanas apresentam formatos múltiplos e complexos e, por tal razão, conflitos não são incomuns. A relação médico-paciente apresenta nuances ainda mais delicadas, considerando que até mesmo os mais simples abalos na saúde do indivíduo podem causar repercussões emocionais que trazem uma camada extra de desafio a esse tipo de interação humana.

É fácil perceber que dores, medos e angústias colocam o paciente em condição de vulnerabilidade. Porém, é necessário também considerar que o comportamento ou personalidade de alguns pacientes podem vir a colocar o próprio médico em posição vulnerável, considerando que essa relação exige confiança e colaboração.

Como o médico pode se desvincular de um paciente difícil de lidar na prática?

O Código de Ética Médica oferece apoio ao médico, estabelecendo como princípio fundamental o exercício da profissão com autonomia, sem que o médico seja obrigado a atender a quem não deseje. 

Quais são os casos nos quais o médico é obrigado a prestar atendimento?

As ressalvas são intuitivas: apenas se o paciente estiver em situação de urgência e emergência e não houver outro médico para realizar o atendimento, ou se a recusa puder causar danos à saúde do paciente, é que o médico é obrigado a realizar o atendimento.

Mesmo nos atendimentos realizados através do Sistema Único de Saúde, isto é, no âmbito público, o médico pode se negar a realizar o atendimento de determinado paciente, desde que obedeça aos requisitos listados acima.

Os cuidados com a anotação da recusa em prontuário médico

A recusa desse atendimento precisa ser adequadamente registrada no prontuário e até mesmo no livro de ocorrências do hospital, conforme o caso, indicando quais são as razões que levam o médico a se abster, e, se possível, com a indicação e referendo de outros profissionais que testemunharam acerca da não condição de urgência e emergência do paciente em questão, e/ou da existência de outro médico para o atendimento.

Também no âmbito privado é possível se deparar com a desagradável figura do paciente complicado e, mais uma vez, o médico pode precisar dispensar esse atendimento. Nesses casos, é necessário outra dose de cautela, tendo em vista que – por se tratar do próprio nome do médico ou da clínica – a chance de exposição midiática pode oferecer maiores riscos.

Do mesmo modo que no setor público, o médico precisa registrar de forma completa e adequada os motivos pelos quais deseja dispensar o paciente. Com a correta orientação jurídica, o médico deve estabelecer um diálogo neutro com o paciente em questão e, principalmente, solicitar que ele assine um documento capaz de formalizar o fim daquela relação.

É interessante que nesse termo, elaborado com embasamento jurídico e com a abordagem mais prudente, estejam especificadas quais são as orientações médicas dali em diante, como a busca por outro profissional e a manutenção ou não de determinadas medicações. 

Para além disso, o médico deve entregar ao paciente um relatório completo do seu quadro clínico para que ele possa apresentar esse documento ao novo profissional que procederá ao seu atendimento.

Desde que a decisão de recusar o atendimento de um paciente esteja livre de preconceitos, você, médico, possui autonomia para deixar de atender pacientes que te afastam da atuação médica que você almeja. Com uma orientação jurídica competente, você está a caminho de experimentar uma medicina mais tranquila.

Lembre-se de que a orientação de um advogado especialista na elaboração e no preenchimento de documentos médicos é essencial para evitar problemas no futuro.

Nas últimas semanas, o debate sobre o aborto legal ganhou força diante da Resolução 2378/44 do Conselho Federal de Medicina, que proíbe a realização de assistolia fetal nos casos em que a gestação ultrapasse a 22 semanas.

Sempre que o tema vem à tona, muitos médicos que não concordam com a realização do aborto, questionam se podem negar a realização do procedimento e de que forma podem se proteger diante dessa negativa.

A pretensão deste artigo é esclarecer aos médicos que a objeção de consciência pode ser invocada como fundamento para a negativa à realização do aborto contudo, não se trata de um direito absoluto, havendo situações específicas onde ficará afastada a objeção e, por conseguinte a negativa.

Casos de aborto legal

A autonomia é conceituada como a capacidade de se governar pelos próprios meios. É dizer que a cada ser humano, plenamente capaz, é facultado o direito de agir conforme suas convicções.

Não poderia ser diferente para os médicos que, sim, em nome da sua autonomia, podem negar a realizar o aborto. Contudo, é preciso atenção para que essa negativa não se transforme em um processo ético profissional, ou mesmo judicial.

Primeiro, é necessário esclarecer que a legislação vigente determina que não se punirá o aborto praticado por médico nos casos em que não haja outro meio de salvar a vida da gestante, ou que a gravidez seja decorrente do crime de estupro, mediante o consentimento da genitora ou do seu representante legal.

Ainda que não esteja descrito no artigo 128 do código penal, a constatação de anencefalia do feto também está inserida no rol de exceções ao crime de aborto, em razão de uma decisão do Supremo Tribunal Federal, publicada em abril de 2012.

Veja que, tanto a lei como a decisão do STF trazem possibilidades quanto a realização do aborto legal o que, em regra, não configura imposição ao médico que, como dito anteriormente, possui suas convicções e crenças, como qualquer ser humano.

Diante disto, para situações em que haja conflito entre o que a lei permite e os ditames morais do médico, pode-se invocar objeção de consciência.

Contudo, é preciso cuidado: não basta que o médico simplesmente comunique à paciente da recusa por objeção de consciência. 

O que pode ser feito para que essa negativa não venha a trazer consequências no âmbito do Conselho Regional de Medicina, ou mesmo judicial?

É recomendado que toda a situação seja devidamente registrada em prontuário, incluindo a objeção de consciência, as razões para tal e, principalmente, as condições clínicas da paciente, porque com isso é possível afastar eventual alegação de que se tratou de atendimento de urgência ou emergência.

Caso você, médico, esteja vinculado a instituição de saúde, é de suma importância a comunicação por escrito ao Diretor Técnico que, por sua vez, indicará outro médico para prosseguir com o atendimento e realizar o procedimento.

Se esse não for o caso e o atendimento à paciente ocorreu em âmbito privado, é recomendado que seja elaborado Termo de Cientificação de Objeção de Consciência, a ser assinado pela paciente onde, além de constar o resumo do seu quadro clínico, conste também a indicação de outros profissionais que podem dar continuidade ao atendimento.

Se for possível, comunique o fato ao seu Conselho Regional. Essa comunicação não é obrigatória, mas demonstra a boa prática médica.

Situações excepcionais 

Médicos não são obrigados a fazer o aborto legal, contudo, não se pode deixar de chamar a atenção para o fato de que, ao mesmo tempo em que o Código de Ética Médica concede o direito à objeção de consciência, também traz situações excepcionais, nas quais a recusa por objeção de consciência será afastada e você deverá prosseguir com o atendimento e procedimento.

Imagine que você, médico, está no seu plantão e se depara com o atendimento de emergência de uma paciente gestante e, a única forma de salvar a sua vida é realizar o aborto. 

Naquele momento, não há outro profissional para continuar o atendimento daquela paciente. Nesse caso, em observância à preservação da vida da gestante, afasta-se a objeção de consciência e você terá que dar seguimento ao atendimento e fazer o aborto, em que pese isso contrarie seus ditames morais.

Conclui-se, portanto, que o médico não está obrigado a fazer o aborto legal, se isso contraria às suas convicções morais, contudo, a situação não pode ser compatível com risco à vida ou saúde da paciente e deve haver outro profissional disponível para dar continuidade ao tratamento sendo, ainda,recomendado que toda a situação seja devidamente registrada em prontuário.

Se você tem dúvidas sobre esse assunto, não hesite em conversar com um advogado especialista na área.