Recentemente, um cliente médico cirurgião plástico e sua esposa dermatologista, ambos já formados há bastante tempo, decidiram juntos abrir uma clínica. Era um sonho antigo e para isso procuram nossos serviços jurídicos de assessoria preventiva.

Numa das conversas que tivemos me indagaram: Dra., precisamos ter contrato de prestação de serviço e termos de consentimento para o mesmo paciente? Eles não cumprem a mesma função? Sinceramente, achamos que eram a mesma coisa ou podiam ser elaborado juntos, num mesmo documento.

Naquela conversa, percebei que, mesmo sendo profissionais já experientes havia dúvidas, acerca das especificidades e características básicas, de dois documentos igualmente importantes e que desempenham funções tão diferentes na rotina de uma clínica ou consultório médico.

Assim, achei por bem esclarecer, de forma breve o que é cada um, para que servem e o que sua ausência pode acarretar.

O que é e para que serve um contrato de prestação de serviços médicos?

Em linhas gerais, os contratos são documentos que formalizam uma relação jurídica que foi previamente estabelecida entre as partes contratantes.

Digo sempre que o contrato é a forma pela qual materializa-se ou concretiza-se no mundo real o desejo das partes contratantes (profissional e paciente), que antes estavam apenas na expectativa (ou no mundo das ideias).

Trata-se de um documento de suma importância, que deve, preferencialmente ser elaborado por um profissional advogado, já que servirá de respaldo, caso haja qualquer descumprimento das partes contratantes. E acredite, os profissionais geralmente só percebem sua importância quando se deparam com contratos mal elaborados, que deixam brechas ou lacunas, e que numa demanda judicial acabam trazendo consequências e responsabilidades que não eram desejadas pelas partes.

Os contratos geralmente trazem expressos:

• as partes envolvidas, com a qualificação (informações pessoais) de cada um,
• o objeto da relação contratada, ou seja, o que será ofertado (tipo de tratamento, procedimento, cirurgia etc);
• prazo de entrega ou de realização (quando ocorrerá, prazos de desistência, impossibilidade de comparecimento);
• valor ofertado (forma de pagamento, prazos, multas em caso de atraso ou ausência do pagamento)
• as obrigações das partes contratantes (pacientes) e contratadas (médico), a exemplo de informações sobre condições de saúde prévias, necessidade de exames, guarda de sigilo, dentre outras obrigações que variam para cada procedimento ou tratamento.

Nos contratos também constam as formas de rescisão contratual, o foro (local/cidade determinada entre as partes contratantes caso haja algum conflito jurídico entre elas).

Recomenda-se que tenham duas testemunhas, para que possa ser usado como título extrajudicial em caso de descumprimento. Significa dizer que, caso seja descumprido você poderá executar (judicializar) esse contrato a fim de garantir seu cumprimento.

Por essa razão, é que ele precisa ser um documento bem elaborado, claro, simples na linguagem, mas que contêm todas as informações necessárias para que ambas as partes possam se sentir seguras na contratação do serviço (cirurgia, tratamento, procedimento) proposto.

Contratos, portanto, são documentos jurídicos que expressam de forma mais específica o modo como se dará a relação entre você e seu paciente, no que tange a prestação do serviço, tratamento ou cirurgia ofertada.  

E o que é um TCLE então?

O que é e para que serve um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)?

Os termos de consentimento livre e esclarecidos, por sua vez, por sua própria nomenclatura diferem-se dos contratos, e, portanto, não são a mesma coisa.

Os TCLE, conhecidos como termos de consentimento livre e esclarecido são documentos jurídicos que, como o próprio nome já diz, esclarecem e informam ao seu paciente sobre o procedimento, tratamento, cirurgia que será realizada nele.

 O TCLE é um documento elaborado ao paciente com base num princípio básico que é o direito de informação ao paciente, garantido pela Código de Ética Médica, conforme disposto no art. 34:.

Art. 34 - É vedado ao médico:

“Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal”.

Desta forma, o TCLE precisa ser individualizado por procedimento (se você tiver 10 procedimentos, sugerimos um específico para cada), contendo dentre outras cláusulas:

• as descrições clínicas do tratamento,
• procedimento ou cirurgia, técnica que será utilizada,
• os riscos para o paciente,
• as alternativas terapêuticas possíveis,
• os cuidados pré e pós procedimento,
• forma de contato com o profissional em caso de urgência ou emergência,
• tipos de analgesia/anestesia utilizados bem como os riscos desse procedimento;
• as intercorrências possíveis, enfim tudo aquilo que o paciente deve e precisa saber sobre o tratamento escolhido para que mesmo ciente de tudo possa escolher de forma livre se deseja ou não realizá-lo.

O TCLE além de ser um documento que precisa ser bem elaborado, devendo fazer parte da rotina dos profissionais médicos. Sua aplicação perpassa por dois momentos distintos e igualmente importantes, ao qual chamamos definimos como two check (dupla função ou checagem):

a. Leitura: a importância de que o paciente tenha tempo hábil para que lê-lo, escolhendo livremente se deseja ou não realizar aquele procedimento, estando ciente dos benefícios e riscos;

b. Esclarecimento e assinatura: após a leitura, é preciso que as dúvidas sejam esclarecidas verbalmente aos pacientes. Para isso, orientamos que seja oportunizado ao paciente um momento com o profissional que fará o procedimento para a retirada de dúvidas, para que ao final desse momento, se proceda a assinatura do TCLE. 

Observamos na prática, que, com a rotina corrida dos profissionais, muitas vezes a entrega do TCLE é feita pela secretaria das clínicas, sem oportunizar ao paciente o esclarecimento de dúvidas ou ainda a entrega e assinatura é feita no momento ou mesmo dia do procedimento, de modo que o paciente sequer tem tempo de lê-lo, sendo praticamente “obrigado” a assiná-lo.

Cumpre dizer que o judiciário brasileiro tem valorizado substancialmente essa garantia do direito de informação dos pacientes quanto a elaboração e preenchimento adequado do TCLE, bem como a oportunidade de esclarecimentos.

Prevenir é melhor que remediar!

A ausência de contratos escritos poderá impactar substancialmente no cumprimento das obrigações acordadas com seus pacientes e as mais comuns são ausência de pagamentos ou meios exigíveis para cobrá-los.

Sobre os termos de consentimento, acompanhamos diariamente condenações importantes na esfera civil, sobretudo por danos morais, simplesmente pela ausência do TCLE ou ainda, embora este tenha sido ofertado, o foi de forma genérica ou falha e frágil impedindo que o paciente pudesse exercer de forma livre e consentida seu direito à informação.    

Por fim sugerimos: não importa se você é recém-formado ou já exerce há bastante tempo a Medicina. Se tiver dúvidas quanto a elaboração de um contrato de serviços médicos ou a forma como utilizar o TCLE na sua clínica ou consultório contrate um profissional especialista em Direito Médico para te auxiliar. O que está em jogo aqui, é aquilo que você  tem de mais importante: sua profissão, seu patrimônio, sua vida. Não hesite nessa situação!

A fuga de um paciente da unidade hospitalar precisa ser avaliada com cautela pelos gestores e toda a equipe de profissionais que a compõe. Este ato do paciente acaba por desencadear consequências como a responsabilização civil, criminal, ética e administrativa.

O paciente tem direito de sair do hospital mesmo sem ter alta? 

O paciente em fuga geralmente é aquele que já fez a tentativa da alta a pedido, a qual ocorre quando o paciente ou seus acompanhantes pedem ao médico, independentemente  do seu estado clínico, para que lhe seja conferida a alta. Quando não autorizada pelo médico, geralmente empreendem fuga do hospital.

É de ser levado em consideração que o paciente possui seus direitos de ir e vir garantidos pelo artigo 5º, II, da Constituição Federal, impossibilitando assim a manutenção do seu cárcere no nosocômio. O paciente tem direito a decidir, de forma autônoma, sobre seu estado de saúde e também recusar a terapêutica proposta. 

Ocorre que, existem limites sobre tais decisões e que precisam ser ponderados. Quanto à limitação das vontades do paciente, em primeiro momento torna-se necessário que o médico e os demais profissionais realizem um trabalho de informação e conscientização das possíveis intercorrências acerca da alta prematura, conforme o estado de saúde do paciente. 

Imperioso referir que o paciente possui autonomia garantida tanto no Código de Ética Médica quanto nos Princípios de Bioética.

Mas o que fazer se mesmo assim ocorra a evasão do paciente? Quais as atitudes que devem ser tomadas pelo gestor hospitalar e o médico?

Uma das primeiras atitudes a ser tomada é comunicar imediatamente o fato ao diretor clínico do estabelecimento, e na ausência deste, ao responsável hierárquico. Em seguida, registrar o fato no prontuário do paciente, especialmente das condições clínicas imediatamente anteriores à fuga, discorrendo sobre as possíveis consequências clínicas da evasão do paciente. Posteriormente, comunicar o responsável legal ou familiares acerca do fato e diligenciar na busca para que regresse.

De primeiro momento não se orienta o registro em órgão policial, a fim de evitar

futuras investigações e assunção de responsabilização.

No entanto, há possibilidade de responsabilização da unidade hospitalar e também investigação da conduta médica por ação ou omissão, podendo gerar responsabilização civil (danos acaso ocorram), penal (morte em decorrência do agravamento da doença a que estava sendo tratado), administrativo e ético (junto ao órgão de classe responsável).

Fazendo uma análise apenas da hipótese que o paciente venha a óbito e que fique comprovado o nexo de causalidade entre a fuga, o agravamento da doença e o resultado morte, há duas situações bem claras que são discutidas nos Tribunais hodiernamente: - configuração de falha na prestação do serviço da unidade hospitalar e falha na prestação da vigilância (atos paramédicos e extramédicos), gerando dever de indenizar (TJRS, Ap. Cív., nº 70074798331, 10ª Câmara Cível, rel. Des. Catarina Rita Krieger Martins, j. 28/09/2017) - isenção da responsabilização hospitalar diante da fuga, não havendo que se falar em falha na prestação do serviço quando se trata de paciente mentalmente sadio, visto ser um ato voluntário e exclusivo realizado pelo paciente. A exceção a tal interpretação é se o paciente possui distúrbios psíquicos ou se for menor de idade (TJPR, Ap. Cív. n 1583436-7, 10ª Câmara Cível, rel. Des. Carlos Henrique Licheski Klein, j. 02/02/2017).

Se o médico possui contrato de trabalho com o hospital, caso haja responsabilização deste, quem responde pelos danos, em primeiro momento, é a instituição de saúde, de forma objetiva. 

Posteriormente, poderá, provada a culpa do profissional médico (imprudência, negligência ou imperícia), ingressar judicialmente lhe cobrando os danos a que teve que suportar, através de ação regressiva.

Por fim, é de fundamental importância atentar-se para o diálogo com o paciente quanto ao seu direito de escolha, mas também acerca da necessidade de tratamento adequado, evitando futuras complicações clínicas em decorrência da alta prematura. 

No entanto, quando há fuga da unidade hospitalar sem o consentimento do médico, algumas medidas precisam ser tomadas de forma imediata, conforme já mencionado, como: comunicar o diretor técnico ou o responsável hierárquico, registrar o fato no prontuário do paciente com as devidas informações acerca do quadro clínico e as possíveis consequências da fuga. Comunicar o responsável legal ou familiares. Diligenciar na busca para o paciente regressar.

Com a realização de todos estes procedimentos preventivos busca-se amenizar uma futura responsabilização caso o pior aconteça com o paciente e este venha a óbito em decorrência da doença a que estava sendo tratado na unidade hospitalar.

Diante do que foi mencionado, a sugestão é buscar sempre orientação com um profissional especializado em Direito Médico para uma análise específica de cada situação, de modo a poder indicar a melhor solução possível.